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广东省教师资格申请人员体格检查表           ★★★ 【字体:
广东省教师资格申请人员体格检查表
作者:zsjy    文章来源:本站原创    点击数:    更新时间:2015-3-31

广东省教师资格申请人员体格检查表

2013年修订)

                        ()                       申请资格种类                  

 

 

性别

 

年龄

 

民族

 

 

 

 

 

 

身份证号码

 

工作单位

 

 

 

通讯地址

 

联系电话

 

既往病史

(项目见说明)

 

 

                            本人签名: 

(以上空白处由申请人如实填写)

五官科

裸眼视力

矫正

视力

   

矫正度数

医师意见:

 

 

 

 

 

签名:

   

辨色力

 

眼病

 

听力

左耳     米

 右耳    

嗅觉

 

鼻及鼻窦

 

面部

 

咽喉

 

口腔唇腭

   

齿

 

其他

 

外科

身高

     厘米

体重

    千克

医师意见:

 

 

签名:

淋巴

 

脊柱

 

四肢

 

关节

 

皮肤

 

颈部

 

其他

 

内科

血压

 

医师意见:

 

 

 

 

 

签名:

营养状况

 

心脏及血管

 

呼吸系统

 

神经系统

 

腹部器官

 

 

其他

 

化验检查

(附化验单)

血常规

 

肝功五项

(谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项)

 

肾功三项

 

血糖

 

类风湿因子

 

尿常规

 

仅限申请幼儿教师资格

淋球菌

 

医师意见:

 

 

签名:            

梅毒螺旋体

 

妇科

检查

滴虫

 

念球菌

 

胸部透视

 

                                       医师签名:

体检结论

 

                                       主检医生签名:

                                                   

体检医院

     

                     

 体检医院   盖章

                                                   

说明:既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负;此表请用A4纸双面打印。

文章录入:zsjy    责任编辑:zsjy 
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